PAI Lombardia e presa in carico del paziente cronico: guida per il MMG
Cos'è il PAI in Lombardia, ruolo del MMG, SGDT, FSE e centro servizi: cosa serve dal gestionale e come organizzare la presa in carico del paziente cronico.
8 ottobre 2026 · 9 min di lettura
In Lombardia la presa in carico del paziente cronico ha cambiato ruolo: il medico di medicina generale è al centro del percorso, con un Piano di Assistenza Individuale (PAI) che resta visibile nel Fascicolo Sanitario Elettronico. Per chi gestisce lo studio, la domanda pratica è: il gestionale aiuta davvero, o aggiunge solo un altro modulo da compilare?
Il nuovo modello in sintesi
Regione Lombardia ha definito un percorso in cui MMG e pediatra di libera scelta identificano i pazienti cronici e fragili, redigono il PAI e restano il riferimento continuativo. Le prestazioni non legate alla cronicità (malattie acute, certificati, vaccini fuori piano) restano nell'assistenza extra-PAI, sempre a carico del medico di base.
Il centro servizi — della cooperativa, dell'ASST/COT o dell'ente gestore — si occupa spesso di prenotazioni, coordinamento e parte amministrativa, alleggerendo il paziente dalla burocrazia. Il MMG resta però responsabile del contenuto clinico del piano.
Cosa contiene un PAI
- Visite, esami e controlli programmati
- Terapie farmacologiche e obiettivi di cura
- Interventi sanitari e sociosanitari concordati
- Tempistiche e modalità di monitoraggio
Il PAI ha validità annuale ed è aggiornabile. Pubblicato nel FSE, diventa il documento condiviso tra medico, paziente e operatori coinvolti nel percorso.
Cooperativa o autonomia: due strade
Con cooperativa e centro servizi
Molti MMG aderiscono a cooperative dotate di software e centro servizi: il gestionale e l'organizzazione delle prestazioni sono già allineati al modello regionale.
In autonomia con SGDT
I medici non in cooperativa possono usare la piattaforma regionale SGDT (Sistema di Gestione Digitale del Territorio) per redigere e gestire il PAI. Le cartelle cliniche moderne possono integrarsi via API FHIR: il medico avvia la presa in carico dalla cartella, SGDT valida l'arruolabilità e restituisce il contesto per completare il progetto individuale.
Cosa chiedere al gestionale
- Diario clinico e anamnesi sempre aggiornati
- Terapie e farmaci in cartella per precompilare il PAI
- Integrazione con flussi regionali (SGDT / FHIR dove attivi)
- Pubblicazione verso FSE senza ricopiare dati
- Agenda per programmare i controlli del piano
Se anamnesi, terapie e referti vivono in strumenti separati, ogni rinnovo PAI diventa un lavoro manuale. Un unico ambiente cloud riduce errori e tempo non clinico.
PAI e Mera in Lombardia
Mera integra la cartella clinica con i dati necessari a precompilare i PAI: il medico rivede, modifica e pubblica senza ricostruire il piano da zero. In collaborazione con Horus Medica, gestore della presa in carico, i medici lombardi possono accedere a incentivi aggiuntivi rispetto a quelli regionali. Approfondisci la pagina dedicata PAI e presa in carico in Lombardia.